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CASO CLÍNICO

Una mujer de 64 años se sometió a una mastectomía radical derecha hace 30 años. Ella presentó se para la reconstrucción 6 años más tarde. Un implante de gel de silicona se utiliza para reconstruir el defecto pectoral y otro implante se utilizó para reconstruir el montón del pecho. Un colgajo pediculado de epiplón cubre los implantes. El epiplón fue cubierto con un injerto de piel de espesor. En el lado contra lateral, una mastectomía subcutánea y la reconstrucción con un implante de Silastic se llevó a cabo para obtener un resultado más simétrico y para satisfacer el deseo del paciente de mastectomía bilateral.

Veinticuatro años después, esta paciente presentaba una hernia incisional bajo el reborde costal derecho que era especialmente incómoda cuando estaba de pie por largos períodos de tiempo. Su historia clínica se caracteriza por la enfermedad arterial coronaria, hipertensión, hipercolesterolemia, prolapso de la válvula mitral, las migrañas y la diverticulitis.

En la operación, el estómago y el epiplón gastrocólico estaban presentes en la hernia. El estómago fue liberado y regresó al espacio intraperitoneal, dejando a la gastroepiploica pedículo a través del defecto de la pared abdominal. A pesar del largo período de tiempo transcurrido desde la transferencia, existía la preocupación de que la ligadura de la arteria gastroepiploica podría dar lugar a necrosis del colgajo de epiplón. En el pedículo se cruzan los enganches y el colgajo se evaluó clínicamente y por medio de una perfusión de láser Doppler (Lisca Development AB, en Linköping, Suecia) para evaluar su perfusión. El injerto se convirtió en piel moteada y era difícil determinar si seguiría siendo viable.

Cuando el pedículo gastroepiploica para el epiplón fue cruzada fijada, la perfusión del colgajo cayeron un 27 por ciento de su valor preoperatorio. Al mismo tiempo, la perfusión de la mama contra lateral había aumentado un 12 por ciento de su valor preoperatorio. Cuando el pedículo fue sin sujeción, la perfusión del colgajo se elevó un 21,9 por ciento por encima de su valor preoperatorio y aumentó 67 por ciento sobre su valor transversal sujeto. Esto indica claramente que la gastroepiploica original estaba proporcionando una parte importante del suministro de sangre al colgajo de epiplón, y que la transección del pedículo durante la reparación de la hernia puede poner en serios aprietos al epiplón y piel que lo recubre. Como resultado, se decidió llevar a cabo la herniorrafia sin transición del sistema vascular
pedículo. La reparación de la hernia incisional se llevó a cabo después de la primera transposición del pedículo entre las costillas XI y XII. La hernia fue reparada por la reparación primaria y el fortalecimiento del SIS (Cook Surgical, Bloomington, Indiana). El paciente ha hecho bien después de la operación y posteriormente ha experimentado un alivio de sus síntomas.

DISCUSIÓN

El epiplón es un tejido útil reconstructivo debido a su rica vascularización, como lo señaló el cirujano alemán Paunz en 1926. Además, tiene importantes propiedades antimicrobianas. Gracias a la labor de Cannaday en 1948, sabemos que el epiplón es muy versátil debido a su capacidad de ser exteriorizada en una
pedículo vascular en cualquier parte del cerebro a la menor extremidad, cirujanos plásticos armados con libre-tejido de transferencia de tecnología han encontrado que los vasos del epiplón y epiploica tienen un diámetro externo adecuado para la anastomosis (arteria gastroepiploica derecha, de 2 a 3,5 mm; concomitantes cava, de 2,5 a 3,9 mm; arteria derecha del epiplón, 1,8 a 2,9 mm).

La reconstrucción omental no está exenta de dificultades, sin embargo, la más común de todas las complicaciones son las hernias en el omento plastia pediculado. Van Garderen describe la hernia incisional en el omento plastia extra abdominal como “casi inevitable”. Se informó de que siete de los 35 (20 por ciento) de extra abdominal
omentoplasties pediculado resultado en hernias incisionales que requiere corrección quirúrgica. En 1996 se reportaron nueve hernias postoperatorias de los 34 pacientes (26 por ciento) para los que se utilizó el colgajo pediculado de epiplón para reconstrucción de defectos de la pared torácica.

La paciente era una mujer de 64 años de edad que sufrió un destino similar, una hernia incisional, unos 24 años después de su reconstrucción de la mama omento plastia. En la planificación de la operación, existe la preocupación acerca de si sería necesario para salvar a la arteria gastroepiploica original del pedículo del epiplón. Van Garderen  informó la ligadura del pedículo vascular y el cierre del defecto facial en siete de sus pacientes que han sufrido las aletas herniación. Este paciente, sin embargo, tenía una situación inusual, ya que el epiplón está cubierto por un “parásito” injerto de piel de espesor y se encuentra en un implante.

El uso de la flujometría láser Doppler está bien establecida para la medición de la micro circulación de la piel. 5,6 El láser Doppler  como tecnología había estado
previamente limitado por la alta resolución espacial (<1 mm) de estos dispositivos, ya que se ha demostrado consistentemente que hay una considerable variación espacial en los valores de la perfusión tisular, incluso en  adyacentes. Esta limitación se ha superado recientemente por el desarrollo de las máquinas de escaneo láser Doppler que explorar secuencialmente un fragmento de tejido con un rayo láser en movimiento para obtener una imagen de la perfusión en una amplia zona de tejido y luego presentar los resultados como un medio de perfusión.

Una de las limitaciones de la perfusión de láser Doppler Imager es la imposibilidad de traducir los valores de perfusión obtenidos en un número absoluto de mililitros por gramo y por minute. Sin embargo, para las comparaciones relativas de la perfusión tisular se puede hacer uso de esta máquina, y para ello se han reportado la perfusión de los tejidos por el cambio porcentual de los valores basales preoperatorios.

Además, debido a que la máquina de láser Doppler no hace contacto físico con el paciente,  ha resuelto los problemas de esterilidad que han plagado a otros diseños de láser Doppler en el pasado. El escaneo láser de imágenes Doppler se ha utilizado para analizar los flaps patrón axial y al azar en el área maxilofacial, el flujo sanguíneo de la piel en la mano después de la reparación micro vascular de la arteria cubital en la muñeca  y hasta la perfusión de la sonda gástrica durante resección del esófago.

El escaneo láser Doppler perfusión nos ayuda clínicamente y nos impidió potencialmente perder el paciente de larga data de la solapa. Ciertamente, es posible que el colgajo hubiera estado bien con la ligadura del pedículo principal. La exploración nos disuadió de tomar ese riesgo. Los estudios futuros podrían incluir la delimitación de lo que la resección porcentaje de la perfusión conducirá a la necrosis tisular.

RESUMEN

Hemos presentado el caso de una mujer de 64 años de edad que había sufrido una mastectomía radical de Halsted hace 30 años y la reconstrucción hace 24 años con dos prótesis de gel de silicona, un colgajo pediculado de epiplón, e injerto de piel, que recientemente se presentó con una hernia ventral. Teniendo en cuenta su edad y sus antecedentes médicos, no estaba claro si la sección del pedículo omental estaría a salvo. Después de que el láser Doppler Imager demostró que la perfusión del colgajo de epiplón mayor del 67 por ciento sobre el valor de cruzar los enganches cuando el pinzamiento fue retirado de la omental pedículo, se determinó
que este pedículo estaba proporcionando la mayor parte del flujo sanguíneo al colgajo de epiplón y, en consecuencia que la transección no estaría a salvo.

Donald J. Morris, M.D.
Beth Israel Deaconess Medical Center
330 Brookline Avenue, CC-707
Boston, Massachusetts 02215
dmorris@caregroup.harvard.edu

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